Почему в Италии длинные списки ожидания в больницах?

Во многих регионах женщинам, пытающимся записаться на маммографию - обследование молочных желез, рекомендуемое планами профилактики рака для лиц старше 40 лет, - говорят, что первый прием возможен почти через два года. Для более простого ультразвукового исследования в госбольнице требуется до 375 дней, а для дерматологического обследования - до 300 дней. Ожидание многих других визитов к специалистам и обследований, от МРТ до проверки зрения, длительное, и часто просьба о приоритете бесполезна, потому что просто-напросто нет мест.

Упомянутые сроки ожидания были выявлены в ходе исследования ассоциации Cittadinanzattiva, которая ежегодно собирает тысячи данных и отчетов о доступности медицинской помощи. Эта проблема была известна и обсуждалась в течение многих лет, задолго до значительного ухудшения состояния итальянской системы здравоохранения, вызванного пандемией. Несмотря на то, что этот вопрос является одним из самых обсуждаемых в политике, о чем свидетельствуют обещания кандидатов на региональных выборах в Лацио и особенно в Ломбардии, до сих пор никому не удалось найти решение.

Одним из основных недостатков дискуссий и предложений, сделанных в последние годы, является недостаточное понимание этого явления, начиная с того, что подразумевается под списками ожидания и временем ожидания. Более того, отсутствие достоверных данных и управление, возложенное на регионы, каждый из которых имеет свою политику, критерии и приоритеты, делает все еще более сложным и неопределенным.

Прежде всего, следует сказать, что два разных понятия - листы ожидания и время ожидания - часто обсуждаются в СМИ и в общественных дебатах с одним и тем же определением, а именно "листы ожидания". Лист ожидания означает количество пациентов в очереди, а время ожидания - это продолжительность ожидания между моментом, когда пациент записывается, т.е. попадает в список, и моментом получения услуги, консультации или обследования. Проблемы, которые больше всего ощущает население, связаны со временем ожидания, а списки ожидания больше всего волнуют тех, кто управляет медицинскими услугами.

Время ожидания основано на простой математической зависимости: оно является результатом соотношения между пациентами, обратившимися за услугой, и количеством услуг, доступных в данный период времени. Если бы вопрос был настолько простым, то найти решение было бы очень легко.
Однако здравоохранение - это не конвейер. Существует ряд факторов, влияющих на списки ожидания и время ожидания: неравномерное, региональное, плохо связанное между собой предложение медицинских услуг, различная организация больниц, роль частных и внештатных учреждений в государственных учреждениях, различное воздействие услуг в зависимости от пациента. Вдобавок ко всему, существуют мелкие непредвиденные события и крупные чрезвычайные ситуации: чтобы заблокировать или замедлить работу системы, нужно совсем немного. Одним словом, это явление трудно поддается наблюдению и управлению.

Время ожидания увеличивается, когда возникает дисбаланс между спросом и предложением, т.е. когда количество заявок на обследования и посещения превышает количество доступных услуг. Проще говоря, чтобы повлиять на время ожидания, необходимо принять меры либо со стороны спроса, т.е. в отношении назначений на обследования и посещений, которые делают семейные врачи или врачи больниц, либо со стороны предложения, гарантируя больше услуг. В последние годы Министерство здравоохранения выбрало промежуточную стратегию, определив определенные классы приоритетов в Национальном плане управления списками ожидания (PNGLA), представленном в 2019 году и утвержденном регионами. При равном предложении идея заключается в том, что приоритет помогает быстрее справиться с пациентами, которые действительно в этом нуждаются.

Приоритетные классы указаны врачами и являются: U - срочные, B - короткие, D - отложенные и P - запланированные. Каждый класс соответствует максимальному времени, в течение которого система здравоохранения должна гарантировать посещение или обследование: в течение 72 часов, если приоритет срочный, в течение 10 дней, если короткий, в течение 30 дней для отсроченных услуг, в течение 120 дней, когда они запланированы.

Когда человек звонит в единый центр бронирования (CUP), сотрудники системы бронирования, находящейся в ведении регионов или больничных компаний, проверяют наличие свободных мест. Здесь начинаются сложности, потому что не во всех регионах есть единый центр бронирования, и даже когда CUP работает, он не получает информацию о наличии всех медицинских учреждений, поэтому человек вынужден обзванивать больницы по очереди, как это было много лет назад.

Если время ожидания находится в пределах нормы, то проблем не возникает: визит бронируется в больнице, в национальной службе здравоохранения. Можно также использовать аккредитованные частные медицинские учреждения, т.е. те, которые предоставляют медицинские услуги от имени национальной службы здравоохранения, которая затем возмещает разницу между сооплатой, уплаченной пациентом, и стоимостью посещения на основе критериев и лимитов расходов, установленных регионами.

В частных больницах время ожидания меньше, потому что они часто имеют более гибкую организацию и, в отличие от государственных больниц, могут сосредоточиться на наиболее выгодных услугах. Как следует из отчетов Censis о государственном и частном здравоохранении, роль частного сектора в Италии не одинакова: в северных регионах он почти всегда выполняет функцию интеграции государственной службы, т.е. гарантирует прежде всего менее срочные обследования и посещения, в то время как в центральных и южных регионах он заполняет пробелы в местной системе здравоохранения: он занимается госпитализацией или срочными случаями, которые больницы не могут взять на себя из-за неорганизованности и нехватки персонала.

Существует также возможность доступа к "внутренней свободной профессиональной деятельности", также известной как intramoenia, латинская фраза, означающая "в стенах". По сути, интрамония позволяет врачам заниматься внештатной практикой в государственных учреждениях по окончании смены для национальной службы здравоохранения.

Государственная служба здравоохранения предоставляет систему бронирования CUP, амбулаторные клиники и машины. Стоимость обследования или анализов, которая значительно выше, чем визит, заказанный через государственную службу, обычно делится на 80% врачам и 20% больнице, но именно больница решает, сколько оставить врачам. Внутрибольничные практики были введены в 1999 году в соответствии с конституционным принципом, согласно которому каждый человек может выбирать, кого ему посещать. Одна из целей заключалась в том, чтобы люди не обращались в частные клиники, а полагались на частнопрактикующих врачей в государственных учреждениях. В действительности, за прошедшие годы доля внутрибольничных посещений значительно возросла и превысила долю посещений, гарантированных национальной службой здравоохранения.

Здесь тоже есть свои проблемы. Согласно законодательному постановлению от 1998 года, если время ожидания превышает максимальный порог, можно запросить обследование или анализы в интрамонии, не оплачивая услугу как частную: оплачивается только "тикет". Однако часто это право не гарантируется, отчасти потому, что органы здравоохранения и больницы не афишируют его, а отчасти потому, что они поступают незаконно: закрывают списки записи, чтобы избежать необходимости оплачивать услуги, которые затем не будут возмещены регионами, поскольку они выходят за рамки годового бюджета, выделенного каждому медицинскому учреждению. Блокирование списков ожидания является незаконным, поскольку оно обходит соблюдение сроков ожидания посещений и обследований и ограничивает доступ к медицинской помощи.

Тоскана является одним из регионов, в которых в последние годы были заблокированы списки ожидания, как указала Счетная палата в отчете, опубликованном 23 января. И Тоскана - лишь самый недавний случай. В последние годы такая же ситуация отмечается во многих других регионах.

Невозможность записаться на прием в ближайшее время толкает многих людей в частные клиники, в неаккредитованные медицинские учреждения, со значительными расходами для пациентов. Другим следствием является удлинение списков ожидания и времени ожидания. Но самым серьезным из них является отказ от лечения.

В недавно опубликованном ISTAT исследовании о качестве государственных услуг выяснилось, что в 2021 году 11% людей, нуждающихся в визитах к специалистам или обследованиях, заявили, что отказались от них из-за экономических проблем, связанных с трудностями доступа к услугам, а во время слушаний в Палате депутатов экономист ISTAT Маурицио Францини сказал, что 3,3% населения, около 2 миллионов человек, отказались от услуг из-за времени ожидания.

Такой высокий процент отсева вызывает беспокойство, поскольку откладывание обследований и визитов приведет к увеличению списков и времени ожидания в будущем и, прежде всего, к увеличению так называемой предотвратимой смертности из-за несвоевременно проведенных обследований и визитов.

Чтобы дать людям возможность оценить услугу, в последние годы регионы обязаны публиковать время ожидания для отдельных услуг в ясной и прозрачной форме. "Управление и информирование о списках ожидания и времени ожидания должно быть ключевым вопросом, в реальности же прозрачность со стороны регионов очень низкая", - говорит Изабелла Мори, Cittadinanzattiva.

Ассоциация неоднократно отмечала, что многие регионы не публикуют данные, и даже если они существуют, то не очень понятны. Публикуется среднее время за ограниченный период, только для определенных структур или без учета уровней приоритета. "Очень трудно сориентироваться, и практически невозможно получить четкую информацию о времени ожидания", - объясняет Мори. "С появлением Covid ситуация ухудшилась. Даже вопрос блокировки повестки дня больше не может быть терпимым: мы призываем сообщить об этом в управление здравоохранения, в офис регионального советника, а также в нашу ассоциацию.

Одним из решений, наиболее настойчиво предлагаемых политиками, как национальными, так и региональными, является увеличение объема услуг с целью сокращения времени ожидания. Принцип заключается в том, что, оплачивая большее количество посещений, а также больше привлекая частный сектор, люди могут получить ответ в более короткие сроки. В интервью газете La Stampa министр здравоохранения Орацио Скиллачи объяснил, что намерение состоит в том, чтобы повысить предложение, гарантируемое частными учреждениями, и дать прибавку врачам, которые выделяют больше часов: таким образом, можно будет восполнить визиты, пропущенные из-за ограничений, вызванных пандемией.

Несмотря на кажущуюся логичность решения, несколько исследований, опубликованных в последние годы, говорят о том, что увеличение предложения может помочь решить очень критические периоды, но не изменить ситуацию решительно. Финансирование большей доступности посещений, даже частных, не решает проблему времени ожидания. "Предложение рождает спрос: чем больше посещений гарантировано, тем больше поступает заявок", - объясняет Милена Вайниери, координатор лаборатории управления и здравоохранения в Scuola Superiore Sant'Anna в Пизе. 

Этот вопрос обсуждается очень мало, возможно, потому, что это деликатная тема, однако одним из мероприятий, рекомендуемых во многих исследованиях по управлению системами здравоохранения, является снижение спроса: по сути, попросить семейных врачей и специалистов выписывать меньше ненужных рецептов, отдавая предпочтение тому, что технически называется надлежащим назначением. Короче говоря, избегать ненужных визитов и обследований.

Но диалог и контроль - это также ответственность самих врачей по отношению к пациентам, которые часто настаивают на рецептах даже тогда, когда в них нет необходимости. Еще одним фактором, способствующим ненадлежащему назначению, является так называемая оборонительная медицина, т.е. использование большого количества обследований и посещений для предотвращения риска жалоб со стороны пациентов или их родственников. Такое отношение неизбежно приводит к тому, что обследования назначаются без соблюдения протоколов, предусмотренных для исследований, связанных с различными заболеваниями.

Одним из путей решения этой проблемы является систематический анализ заявок на посещения и обследования с целью выявления частоты назначений семейных врачей и специалистов в зависимости от патологии. Постоянное, углубленное исследование с использованием данных, имеющихся в распоряжении органов здравоохранения, могло бы значительно сократить количество запросов на обследование, что благоприятно сказалось бы на времени ожидания. Однако ввести этот вопрос непросто: и потому, что он затрагивает управление и независимость врачей, и потому, что сокращение посещений часто ошибочно приравнивается к сокращению расходов на здравоохранение, против чего все категории медицинских работников выступают уже много лет.