Итальянцы предпочитают обращаться в отделения скорой помощи взамен визита к семейному врачу

19 декабря отделение неотложной помощи поликлиники Сан-Мартино в Генуе приняло и оказало помощь 183 людям. Несмотря на то, что это больница, предназначенная для случаев "высокой сложности", то есть самых серьезных, большинство пациентов получили либо зеленый, либо белый код. Оба цвета обозначают низкий или очень низкий приоритет. Это люди с обычными проблемами со здоровьем, например, с температурой при гриппе, которые могли бы наблюдаться у семейных врачей, но предпочитают обратиться в отделение неотложной помощи местной больницы. Результат очевиден и хорошо известен: ожидание в отделении скорой помощи часто бывает очень долгим, палаты переполнены, а работа врачей и медсестер утомительна и напряженна.

Генеральный директор Сан-Мартино Сальваторе Джуффрида сообщил, что в понедельник в отделение неотложной помощи также поступило 20 пациентов с красным кодом, то есть с непосредственной угрозой смерти, и 22 - с оранжевым кодом, когда жизненно важные функции находятся под угрозой. "Спасать жизни - вот наша работа", - говорит он. "Но в наши дни вмешательства, которые спасают жизни, попадают в заголовки газет меньше, чем долгие ожидания, которые мы видим в больницах по всей Италии".

Джуффриде нужно всего несколько слов, чтобы перечислить причины основных проблем, которые объединяют большинство отделений скорой помощи Италии: нехватка так называемой территориальной медицины, нехватка коек в отделениях, большие трудности с поиском врачей и медсестер.

В последние недели явление неправильного приема, как определяют зеленый и белый коды, особенно значительно в связи с рано пришедшим гриппом. Хотя грипп не является ничтожным заболеванием, особенно для пожилых людей, он обычно не требует обращения в отделение неотложной помощи, куда, однако, многие люди обращаются с легкими симптомами, такими как лихорадка и боль в суставах. 
Последние данные, опубликованные в начале декабря и охватывающие весь 2021 год, подтверждают, что проблема неправомерных доступов является исторической и не имеет признаков ослабления. Учитывая будние дни с 8 утра до 8 вечера, в 2021 году во всех итальянских больницах было присвоено более 2,6 миллиона зеленых и белых кодов, что составляет 51,7 процента от всех обращений в отделение неотложной помощи. Ночью и в праздничные дни было зарегистрировано почти 2 миллиона зеленых и белых кодов, что составляет 38 процентов от всех обращений.

Ситуация сильно отличается от региона к региону. В качестве показателя Agenas использует показатель ежегодного доступа на тысячу человек, проживающих на территории органов здравоохранения. Самыми высокими показателями обращений в 2021 году (между 8 утра и 8 вечера в будние дни) являются провинция Больцано, где на тысячу жителей приходится 121 ненадлежащее обращение в год,  и управление здравоохранения города Турин и ASL "Тorino 5", который охватывает области Кьери, Карманьола, Монкальери и Никелино в Пьемонте.

Среди органов здравоохранения, занимающих нижние строчки рейтинга, - ASL города Потенца и ASL провинции Савона, которые имеют подозрительно низкие показатели. Этому есть объяснение: цифры последних позиций в рейтинге часто искажаются присутствием частных служб, особенно тех, которые управляются кооперативами, лечащими менее серьезные случаи, которые оставляют в отделениях неотложной помощи только пациентов с красным и оранжевым кодом.

Значительное увеличение числа ненадлежащих поступлений в отделения неотложной помощи произошло в конце 1980-х и начале 1990-х годов, а с начала 2000-х годов этот показатель остается довольно стабильным. Это явление во многом объясняется прогрессирующим старением населения и все более центральной ролью больниц в ущерб сети семейных врачей, которая является более ненадежной, чем в прошлом. С одной стороны, это тоже положительный знак: это означает, что люди воспринимают больницы как безопасные, хорошо оборудованные места, куда можно обратиться, даже ценой многочасового ожидания.

В попытке отреагировать на значительное увеличение количества поступающих пациентов в начале 2000-х годов была введена система приема и оценки пациентов - "triage", что в переводе с французского означает "сортировка". Целью сортировки является назначение приоритетного уровня доступа к уходу на основе оценки состояния здоровья: она осуществляется почти исключительно медсестрами, обученными для этой работы. Хотя оценка кода основана на решении человека, она является объективной.

До 2019 года существовало четыре кода: белый, зеленый, желтый и красный. После заключения соглашения между регионами, которые автономно управляют здравоохранением, была введена новая схема с пятью уровнями тяжести, от 1 до 5, с указанием максимального времени ожидания.

Цифра 1 обозначает максимальный уровень чрезвычайной ситуации, красный код, когда жизнь пациента находится под угрозой и вмешательство должно быть немедленным. 2 означает "срочность", в оранжевом коде, когда существует риск нарушения жизненно важных функций и лечение должно быть проведено в течение 15 минут. 3 (синий код) - это срочность, называемая отложенной, со временем ожидания в один час. 4 обозначает незначительную срочность, зеленый код, требующую предоставления простых услуг в течение двух часов. 5, белый код, - это несрочная проблема, которая должна быть решена в течение 240 минут. 

Наиболее очевидным ограничением этой системы, которая оценивает тысячи людей каждый день, является отсутствие своего рода промежуточного фильтра: решение о посещении отделения неотложной помощи должно основываться не на личном восприятии, а на совете семейного врача или врача по вызову. Фильтр не очень эффективен, потому что так называемое территориальное здравоохранение очень несовершенно. Большое количество семейных врачей ушли на пенсию и не были заменены, а те, кто остался, имеют все больше и больше пациентов и с трудом отвечают на все запросы. Во многих регионах сложно проконсультироваться с врачом или педиатром, даже если только по телефону.

Этот дефицит влияет не только на тенденцию неправильного доступа, которая была стабильной в последние годы, но и на людей с хроническими заболеваниями, которые потенциально могут вызвать декомпенсацию. Если хронических больных не держать под контролем с помощью посещений и обследований, повышается риск серьезных и внезапных последствий, требующих вмешательства скорой помощи, что приводит к увеличению нагрузки на отделения неотложной медицины.

Согласно исследованию населения провинции Лечче, проведенному в 2017 году на выборке из 530 человек и опубликованному в научном журнале SIMEU, итальянского общества неотложной медицины, 63,7% опрошенных людей не консультируются со своим врачом, прежде чем обратиться в отделение неотложной помощи, и почти половина считает отделение неотложной помощи единственным местом, где есть специалисты и инструменты, подходящие для решения проблем со здоровьем.

Многие люди сказали, что доверяют больнице больше, чем семейному врачу, но результаты также показывают определенное отсутствие интереса к базовой информации в случае проблем со здоровьем: 11,7 процента опрошенных не знали часов приема своего терапевта, 41,4 процента не знали, как связаться с отделением неотложной помощи в случае необходимости.

Помимо отсутствия фильтрации со стороны семейных врачей, еще одной проблемой в отделениях неотложной помощи является так называемый интернат, то есть размещение пациентов, ожидающих приема, в маленьких комнатах или на носилках в коридорах. Чрезмерная переполненность, которая является следствием того, что другие отделения не берут на себя ответственность, усложняет работу врачей и медсестер в отделении неотложной помощи и в конечном итоге создает длительное ожидание.

Пациент должен ожидать приема не более шести часов, однако нередки случаи, когда ожидание приема составляет несколько дней. "В отделениях неотложной помощи мы совершаем более 20 миллионов осмотров в год, но фактически мы также управляем настоящими "палатами-призраками": 800 000 пациентов остаются там как минимум на два дня, чтобы получить лечение, а 18 000 пожилых людей умирают на носилках в ожидании койки", - говорит Фабио Де Яко, директор отделения неотложной медицины туринской больницы "Мария Виттория" и президент SIMEU. 'Давайте залатаем проблемы в здравоохранении и возьмем на себя то, что не работает в общественной медицине и отделениях'.

Андреа Беллоне, до начала года возглавлявший отделение неотложной помощи миланской больницы Нигуарда, а теперь входящий в состав научно-технического комитета министерства по неотложной медицине, говорит, что существует слишком большая диспропорция между спросом и предложением: больницы с трудом справляются с "зелеными" кодами, но прежде всего с более сложными пациентами, которые требуют госпитализации. "В отделениях неотложной помощи наблюдается явная переполненность при нехватке мест в палатах, что очень затрудняет управление", - говорит он. С пандемией ситуация ухудшилась: не хватает коек, не хватает семейных врачей, не хватает специалистов в отделениях неотложной помощи".

Согласно данным, опубликованным "Анао Ассомед", одним из основных профсоюзов врачей больниц, в десятилетие между 2010 и 2020 годами было сокращено 30 492 койки для острых случаев, то есть предназначенных для неотложной помощи, что составляет 19% от общего числа.